แบบฟอร์มลงทะเบียนเข้าร่วมประชุมวิชาการด้านจริยธรรมวิชาชีพการพยาบาล ครั้งที่ 7
เนื่องในโอกาสครบรอบ 36 ปีของสภาการพยาบาล
เรื่อง “การพัฒนาสมรรถนะทางจริยธรรมของผู้ขับเคลื่อนระบบและกลไกจริยธรรมทางการพยาบาลสู่ Best Practice และ Ethics Learning Center”
วันที่ 15-16 ธันวาคม 2564
การประชุมออนไลน์ผ่านระบบ Zoom สำหรับผู้ที่ผ่านการประชุม/อบรมด้านจริยธรรมทางการพยาบาล
ข้อมูลบุคคล
คำนำหน้านาม
Choose...
นาย
นาง
นางสาว
ดร.
ผศ.ดร.
รศ.ดร.
ศ.ดร.
ผศ.
รศ.
คุณหญิง
จ่าตรีหญิง
จ่าโท
จ่านายสิบ
จ่าสิบตรี
จ่าสิบตรีหญิง
จ่าสิบตำรวจ
จ่าสิบตำรวจหญิง
จ่าสิบโท
จ่าสิบโทหญิง
จ่าสิบเอก
จ่าสิบเอกหญิง
จ่าอากาศตรี
จ่าอากาศโท
จ่าอากาศเอก
จ่าเอก
จ่าเอกหญิง
ท่านผู้หญิง
นายดาบตำรวจ
นายดาบตำรวจหญิง
นายสิบตรี
นายสิบโท
นาวาตรี
นาวาตรีหญิง
นาวาโท
นาวาโทหญิง
นาวาอากาศตรี
นาวาอากาศตรีหญิง
นาวาอากาศโท
นาวาอากาศโทหญิง
นาวาอากาศเอก
นาวาอากาศเอกหญิง
นาวาเอก
นาวาเอกหญิง
พลตรี
พลตรีหญิง
พลตำรวจ
พลตำรวจตรี
พลตำรวจตรีหญิง
พลตำรวจโท
พลตำรวจโทหญิง
พลตำรวจเอก
พลตำรวจเอกหญิง
พลทหาร
พลโท
พลโทหญิง
พลเรือตรี
พลเรือตรีหญิง
พลอากาศตรี
พลอากาศตรีหญิง
พลอากาศเอก
พลเอก
พลเอกหญิง
พันจ่าตรี
พันจ่าตรีหญิง
พันจ่าโท
พันจ่าโทหญิง
พันจ่าอากาศตรี
พันจ่าอากาศตรีหญิง
พันจ่าอากาศโท
พันจ่าอากาศโทหญิง
พันจ่าอากาศเอก
พันจ่าอากาศเอกหญิง
พันจ่าเอก
พันจ่าเอกหญิง
พันตรี
พันตรีหญิง
พันตำรวจตรี
พันตำรวจตรีหญิง
พันตำรวจโท
พันตำรวจโทหญิง
พันตำรวจเอก
พันตำรวจเอกหญิง
พันโท
พันโทหญิง
พันอากาศโท
พันอากาศโทหญิง
พันอากาศเอก
พันอากาศเอกหญิง
พันเอก
พันเอกพิเศษ
พันเอกพิเศษหญิง
พันเอกหญิง
ร้อยตรี
ร้อยตรีหญิง
ร้อยตำรวจตรี
ร้อยตำรวจตรีหญิง
ร้อยตำรวจโท
ร้อยตำรวจโทหญิง
ร้อยตำรวจเอก
ร้อยตำรวจเอกหญิง
ร้อยโท
ร้อยโทหญิง
ร้อยเอก
ร้อยเอกหญิง
เรือตรี
เรือตรีหญิง
เรือโท
เรือโทหญิง
เรืออากาศตรี
เรืออากาศตรีหญิง
เรืออากาศโท
เรืออากาศโทหญิง
เรืออากาศเอก
เรืออากาศเอกหญิง
เรือเอก
เรือเอกหญิง
ว่าที่นาวาตรีหญิง
ว่าที่พันตรี
ว่าที่พันตรีหญิง
ว่าที่พันตำรวจตรี
ว่าที่พันตำรวจตรีหญิง
ว่าที่พันตำรวจโทหญิง
ว่าที่พันเอก
ว่าที่พันเอกหญิง
ว่าที่ร้อยตรี
ว่าที่ร้อยตรีหญิง
ว่าที่ร้อยตำรวจตรี
ว่าที่ร้อยตำรวจตรีหญิง
ว่าที่ร้อยตำรวจโท
ว่าที่ร้อยตำรวจโทหญิง
ว่าที่ร้อยตำรวจเอก
ว่าที่ร้อยตำรวจเอกหญิง
ว่าที่ร้อยโท
ว่าที่ร้อยโทหญิง
ว่าที่ร้อยเอก
ว่าที่เรือตรี
ว่าที่เรือตรีหญิง
ว่าที่เรือโท
ว่าที่เรือโทหญิง
ว่าที่เรืออกากาศตรี
ว่าที่เรืออกากาศตรีหญิง
ว่าที่เรืออกากาศโท
ว่าที่เรืออกากาศโทหญิง
ว่าที่เรืออกากาศเอก
ว่าที่เรืออกากาศเอกหญิง
ว่าที่เรือเอกหญิง
สิบตรี
สิบตำรวจตรี
สิบตำรวจตรีหญิง
สิบตำรวจโท
สิบตำรวจโทหญิง
สิบตำรวจเอก
สิบตำรวจเอกหญิง
สิบโท
สิบโทหญิง
สิบเอก
สิบเอกหญิง
หม่อมหลวง
ชื่อ - นามสกุล
เลขที่บัตรประชาชน 13 หลัก
ยืนยัน เลขที่บัตรประชาชน 13 หลัก
เลขที่สมาชิกสภาการพยาบาล
เลขที่ใบอนุญาตประกอบวิชาชีพ
Email
ยืนยัน Email
โทรศัพท์มือถือ
ข้อมูลสังกัด/การอบรมทางจริยธรรม
สังกัด
โปรดระบุ สังกัด...
สังกัดสถาบันอุดมศึกษารัฐบาล/ในกำกับของรัฐ
วิทยาลัยพยาบาล สังกัดสถาบันพระบรมชนก
สถาบัน/วิทยาลัยพยาบาล สังกัดหน่วยงานอื่น
สังกัดสถาบันอุดมศึกษาเอกชน
โรงพยาบาลมหาวิทยาลัย
โรงพยาบาลศูนย์/โรงพยาบาลทั่วไป
โรงพยาบาลชุมชน/รพ.สต.
โรงพยาบาลเอกชน
โรงพยาบาลสังกัดกรมการแพทย์
โรงพยาบาลสังกัดกรมสุขภาพจิต
โรงพยาบาลสังกัดกระทรวงกลาโหม/ตำรวจ
โรงพยาบาลสังกัดสำนักการแพทย์
โปรดระบุ:
สถานที่ทำงาน
โทรศัพท์ที่ทํางาน
จำนวนครั้งที่เข้าร่วมประชุม/อบรมด้านจริยธรรมทางการพยาบาล
จัดโดยสภาการพยาบาล
ครั้ง
จัดโดยหน่วยอื่นที่ไม่ใช่สภาการพยาบาล
ครั้ง
ที่อยู่สำหรับจัดส่งหนังสือจริยธรรมและเอกสารอื่น ๆ
ที่อยู่
จังหวัด :
-กรุณาเลือกจังหวัด-
กรุงเทพมหานคร
สมุทรปราการ
นนทบุรี
ปทุมธานี
พระนครศรีอยุธยา
อ่างทอง
ลพบุรี
สิงห์บุรี
ชัยนาท
สระบุรี
ชลบุรี
ระยอง
จันทบุรี
ตราด
ฉะเชิงเทรา
ปราจีนบุรี
นครนายก
สระแก้ว
นครราชสีมา
บุรีรัมย์
สุรินทร์
ศรีสะเกษ
อุบลราชธานี
ยโสธร
ชัยภูมิ
อำนาจเจริญ
หนองบัวลำภู
ขอนแก่น
อุดรธานี
เลย
หนองคาย
มหาสารคาม
ร้อยเอ็ด
กาฬสินธุ์
สกลนคร
นครพนม
มุกดาหาร
เชียงใหม่
ลำพูน
ลำปาง
อุตรดิตถ์
แพร่
น่าน
พะเยา
เชียงราย
แม่ฮ่องสอน
นครสวรรค์
อุทัยธานี
กำแพงเพชร
ตาก
สุโขทัย
พิษณุโลก
พิจิตร
เพชรบูรณ์
ราชบุรี
กาญจนบุรี
สุพรรณบุรี
นครปฐม
สมุทรสาคร
สมุทรสงคราม
เพชรบุรี
ประจวบคีรีขันธ์
นครศรีธรรมราช
กระบี่
พังงา
ภูเก็ต
สุราษฎร์ธานี
ระนอง
ชุมพร
สงขลา
สตูล
ตรัง
พัทลุง
ปัตตานี
ยะลา
นราธิวาส
บึงกาฬ
อำเภอ / เขต:
ตำบล / แขวง:
รหัสไปรษณีย์:
ชื่อ-นามสกุล/หน่วยงาน สำหรับออกใบเสร็จในนาม
ชื่อ-นามสกุล/ที่อยู่ สําหรับการออกใบเสร็จ
จังหวัด :
-กรุณาเลือกจังหวัด-
กรุงเทพมหานคร
สมุทรปราการ
นนทบุรี
ปทุมธานี
พระนครศรีอยุธยา
อ่างทอง
ลพบุรี
สิงห์บุรี
ชัยนาท
สระบุรี
ชลบุรี
ระยอง
จันทบุรี
ตราด
ฉะเชิงเทรา
ปราจีนบุรี
นครนายก
สระแก้ว
นครราชสีมา
บุรีรัมย์
สุรินทร์
ศรีสะเกษ
อุบลราชธานี
ยโสธร
ชัยภูมิ
อำนาจเจริญ
หนองบัวลำภู
ขอนแก่น
อุดรธานี
เลย
หนองคาย
มหาสารคาม
ร้อยเอ็ด
กาฬสินธุ์
สกลนคร
นครพนม
มุกดาหาร
เชียงใหม่
ลำพูน
ลำปาง
อุตรดิตถ์
แพร่
น่าน
พะเยา
เชียงราย
แม่ฮ่องสอน
นครสวรรค์
อุทัยธานี
กำแพงเพชร
ตาก
สุโขทัย
พิษณุโลก
พิจิตร
เพชรบูรณ์
ราชบุรี
กาญจนบุรี
สุพรรณบุรี
นครปฐม
สมุทรสาคร
สมุทรสงคราม
เพชรบุรี
ประจวบคีรีขันธ์
นครศรีธรรมราช
กระบี่
พังงา
ภูเก็ต
สุราษฎร์ธานี
ระนอง
ชุมพร
สงขลา
สตูล
ตรัง
พัทลุง
ปัตตานี
ยะลา
นราธิวาส
บึงกาฬ
อำเภอ / เขต:
ตำบล / แขวง:
รหัสไปรษณีย์:
สำหรับผู้เข้าประชุม
ขอให้ผู้เข้าร่วมประชุมดาวน์โหลด โปรแกรม
Zoom
เมื่อศูนย์จริยธรรมฯ ได้รับหลักฐานการโอนเงินค่าลงทะเบียน 2,000 บาท ทางผู้จัดประชุมจะส่งลิงค์สำหรับการประชุมวิชาการไปยังอีเมลที่ท่านได้ลงทะเบียนไว้
ศูนย์จริยธรรมฯ จะดำเนินการส่งหนังสือจริยธรรมและเอกสารอื่นๆ ทางไปรษณีย์ จึงขอให้ผู้สมัครตรวจสอบที่อยู่ให้ถูกต้องและชัดเจน
ในช่วงระหว่างการประชุม ท่านจะสามารถดาวน์โหลดโปสเตอร์ที่แสดงผลงานการพัฒนาระบบและกลไกจริยธรรมทางการพยาบาลขององค์กรพยาบาล/สถา บันการศึกษาพยาบาลทั่วประเทศที่ได้รับรางวัลประเภทต่าง ๆ จากสภาการพยาบาล
การโอนเงินค่าลงทะเบียน
ผู้เข้าประชุมสามารถโอนเงินเพื่อชำระเงินค่าลงทะเบียนโดย
Scan
ผ่าน
QR Code
หลังจากที่ท่านกรอกข้อมูลลงทะเบียนแล้ว
ยืนยันการโอนเงินโดยส่งหลักฐานการชำระเงินมาที่อีเมล
[email protected]
ผู้เข้าประชุมสามารถ
ชำระค่าลงทะเบียน
ภายในวันที่ 19 พฤศจิกายน 2564
หากเกินเวลาที่กำหนด ระบบจะตัดสิทธิ์
การลงทะเบียนของผู้เข้าประชุมโดยอัตโนมัติ
*** สามารถสอบถามข้อมูลเพิ่มเติมได้ที่ นางสาวผกามาศ กิจโกศลกิจจา
02-596-7516
***
บันทึกข้อมูล
PLEASE WAIT
กรุณาตรวจสอบข้อมูลให้ถูกต้อง
คำนำหน้านาม
ชื่อ - นามสกุล
เลขที่บัตรประชาชน
เลขที่สมาชิกสภาการพยาบาล
เลขที่ใบอนุญาตประกอบวิชาชีพ
Email
โทรศัพท์มือถือ
สังกัด
สถานที่ทำงาน
โทรศัพท์ที่ทํางาน
จำนวนครั้งที่เข้าร่วมประชุม/อบรมด้านจริยธรรมทางการพยาบาล
จัดโดยสภาการพยาบาล/ครั้ง
จัดโดยหน่วยอื่นที่ไม่ใช่สภาการพยาบาล/ครั้ง
ที่อยู่สำหรับจัดส่งหนังสือจริยธรรมและเอกสารอื่น ๆ
จังหวัด
อำเภอ / เขต
ตำบล / แขวง
รหัสไปรษณีย์
ชื่อ-นามสกุล/ที่อยู่ สําหรับการออกใบเสร็จ
จังหวัด
อำเภอ / เขต
ตำบล / แขวง
รหัสไปรษณีย์