แบบลงทะเบียนพยาบาลจิตอาสา
คำนำหน้านาม
Choose...
นาย
นาง
นางสาว
ดร.
ผศ.ดร.
รศ.ดร.
ศ.ดร.
ผศ.
รศ.
คุณหญิง
จ่าตรีหญิง
จ่าโท
จ่านายสิบ
จ่าสิบตรี
จ่าสิบตรีหญิง
จ่าสิบตำรวจ
จ่าสิบตำรวจหญิง
จ่าสิบโท
จ่าสิบโทหญิง
จ่าสิบเอก
จ่าสิบเอกหญิง
จ่าอากาศตรี
จ่าอากาศโท
จ่าอากาศเอก
จ่าเอก
จ่าเอกหญิง
ท่านผู้หญิง
นายดาบตำรวจ
นายดาบตำรวจหญิง
นายสิบตรี
นายสิบโท
นาวาตรี
นาวาตรีหญิง
นาวาโท
นาวาโทหญิง
นาวาอากาศตรี
นาวาอากาศตรีหญิง
นาวาอากาศโท
นาวาอากาศโทหญิง
นาวาอากาศเอก
นาวาอากาศเอกหญิง
นาวาเอก
นาวาเอกหญิง
พลตรี
พลตรีหญิง
พลตำรวจ
พลตำรวจตรี
พลตำรวจตรีหญิง
พลตำรวจโท
พลตำรวจโทหญิง
พลตำรวจเอก
พลตำรวจเอกหญิง
พลทหาร
พลโท
พลโทหญิง
พลเรือตรี
พลเรือตรีหญิง
พลอากาศตรี
พลอากาศตรีหญิง
พลอากาศเอก
พลเอก
พลเอกหญิง
พันจ่าตรี
พันจ่าตรีหญิง
พันจ่าโท
พันจ่าโทหญิง
พันจ่าอากาศตรี
พันจ่าอากาศตรีหญิง
พันจ่าอากาศโท
พันจ่าอากาศโทหญิง
พันจ่าอากาศเอก
พันจ่าอากาศเอกหญิง
พันจ่าเอก
พันจ่าเอกหญิง
พันตรี
พันตรีหญิง
พันตำรวจตรี
พันตำรวจตรีหญิง
พันตำรวจโท
พันตำรวจโทหญิง
พันตำรวจเอก
พันตำรวจเอกหญิง
พันโท
พันโทหญิง
พันอากาศโท
พันอากาศโทหญิง
พันอากาศเอก
พันอากาศเอกหญิง
พันเอก
พันเอกพิเศษ
พันเอกพิเศษหญิง
พันเอกหญิง
ร้อยตรี
ร้อยตรีหญิง
ร้อยตำรวจตรี
ร้อยตำรวจตรีหญิง
ร้อยตำรวจโท
ร้อยตำรวจโทหญิง
ร้อยตำรวจเอก
ร้อยตำรวจเอกหญิง
ร้อยโท
ร้อยโทหญิง
ร้อยเอก
ร้อยเอกหญิง
เรือตรี
เรือตรีหญิง
เรือโท
เรือโทหญิง
เรืออากาศตรี
เรืออากาศตรีหญิง
เรืออากาศโท
เรืออากาศโทหญิง
เรืออากาศเอก
เรืออากาศเอกหญิง
เรือเอก
เรือเอกหญิง
ว่าที่นาวาตรีหญิง
ว่าที่พันตรี
ว่าที่พันตรีหญิง
ว่าที่พันตำรวจตรี
ว่าที่พันตำรวจตรีหญิง
ว่าที่พันตำรวจโทหญิง
ว่าที่พันเอก
ว่าที่พันเอกหญิง
ว่าที่ร้อยตรี
ว่าที่ร้อยตรีหญิง
ว่าที่ร้อยตำรวจตรี
ว่าที่ร้อยตำรวจตรีหญิง
ว่าที่ร้อยตำรวจโท
ว่าที่ร้อยตำรวจโทหญิง
ว่าที่ร้อยตำรวจเอก
ว่าที่ร้อยตำรวจเอกหญิง
ว่าที่ร้อยโท
ว่าที่ร้อยโทหญิง
ว่าที่ร้อยเอก
ว่าที่เรือตรี
ว่าที่เรือตรีหญิง
ว่าที่เรือโท
ว่าที่เรือโทหญิง
ว่าที่เรืออกากาศตรี
ว่าที่เรืออกากาศตรีหญิง
ว่าที่เรืออกากาศโท
ว่าที่เรืออกากาศโทหญิง
ว่าที่เรืออกากาศเอก
ว่าที่เรืออกากาศเอกหญิง
ว่าที่เรือเอกหญิง
สิบตรี
สิบตำรวจตรี
สิบตำรวจตรีหญิง
สิบตำรวจโท
สิบตำรวจโทหญิง
สิบตำรวจเอก
สิบตำรวจเอกหญิง
สิบโท
สิบโทหญิง
สิบเอก
สิบเอกหญิง
หม่อมหลวง
ชื่อ - นามสกุล
อายุ/ปี
วัน/เดือน/ปีเกิด
โปรดระบุเป็นปี พ.ศ. เช่น 27/05/2524
เลขที่บัตรประชาชน
ตรวจสอบและยืนยัน เลขที่บัตรประชาชน อีกครั้ง
เลขที่สมาชิกสภาการพยาบาล
เลขที่ใบอนุญาตประกอบวิชาชีพ
วันหมดอายุใบอนุญาต
โปรดระบุเป็นปี พ.ศ. เช่น 30/06/2568
หมายเลขโทรศัพท์มือถือ
E-mail
ตรวจสอบและยืนยัน E-mail อีกครั้ง
ตำแหน่ง
สถานที่ปฏิบัติงาน
ที่อยู่ปัจจุบัน (สำหรับจัดส่งเอกสาร)
โปรดระบุ
หมายเหตุ
ผู้ลงทะเบียนกรุณาตรวจสอบวันที่ท่านสะดวกเป็นอาสาสมัครให้เรียบร้อยก่อนลงทะเบียน เนื่องจากท่านจะไม่สามารถแก้ไขข้อมูลในระบบได้อีก เพื่อลดการซ้ำซ้อนของข้อมูลการลงทะเบียน
พยาบาลอาสาที่ได้อาสาปฏิบัติงานในครั้งนี้จะได้รับ CNEU วันละ 5 หน่วยคะแนน เพื่อรักษาสิทธิ์ของท่าน กรุณาตรวจสอบข้อมูลต่าง ๆ เช่น เลขที่ใบอนุญาตฯ เลขที่สมาชิก ให้ถูกต้องก่อนกดส่งข้อมูล
กรุณานำบัตรประชาชนมาเพื่อลงทะเบียนเข้าปฏิบัติงาน
ผู้ประสานงาน
นางสาวโสรัจจ์ จันทรเสนีย์ 0 2596 7580
ยืนยันลงทะเบียน